Тромбофлебит и тромбоз вен ног: как отличить и когда срочно к врачу

Тромбофлебит и тромбоз вен ног — не одно и то же, хотя в обоих случаях в вене образуется сгусток крови. При тромбофлебите воспаляется и тромбируется поверхностная вена, которая лежит прямо под кожей: её видно и можно прощупать. При тромбозе глубоких вен (ТГВ) сгусток появляется в венах внутри мышц. Снаружи его не видно, но именно от него может оторваться фрагмент и попасть в лёгочную артерию. Это называется тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭЛА.

Если коротко: болезненный красный плотный тяж под кожей, чаще на месте варикозной вены, указывает на тромбофлебит. Отёк всей голени или всей ноги, распирающая боль в икре и нога, которая стала заметно толще другой, заставляют подозревать тромбоз глубоких вен. Надёжно отличить одно от другого на глаз нельзя, даже врачу. Поэтому при любом из этих признаков нужен флеболог и дуплексное УЗИ вен в тот же или на следующий день.

Есть и третий вариант, при котором ждать приёма не надо. Если к симптомам на ноге добавились одышка, боль в груди или кровохарканье, звоните в скорую: 103 или 112. Ниже разберём, чем эти состояния отличаются, что делать и чего делать нельзя.

Поверхностные и глубокие вены: в чём разница

Кровь от ног к сердцу идёт по двум системам. Поверхностные вены (большая и малая подкожные с их притоками) лежат в подкожной клетчатке. Именно они расширяются при варикозе. Глубокие вены проходят между мышцами рядом с артериями, и через них идёт основной поток венозной крови. Обе системы соединены перфорантными венами, а в паху и под коленом поверхностные магистрали впадают в глубокие.

Это объясняет, почему поверхностный тромбофлебит не всегда безобиден. Пока сгусток в подкожной вене на голени, это, как правило, местная проблема. Если тромб растёт вверх, к месту впадения в глубокую вену, или переходит через перфорант, поверхностный процесс может перейти в тромбоз глубоких вен. Где сейчас находится верхушка тромба, показывает только УЗИ.

Тромбофлебит: как он выглядит

Типичная картина поверхностного тромбофлебита:

• по ходу вены плотный болезненный тяж, похожий на шнур под кожей;
• кожа над ним красная, горячая на ощупь;
• боль усиливается при прикосновении и ходьбе;
• иногда небольшой местный отёк вокруг, но не всей ноги;
• общее самочувствие обычно не меняется, иногда бывает небольшая температура.

Чаще всего тромбофлебит развивается в варикозно расширенных венах: кровь в них течёт медленнее и застаивается. Российские клинические рекомендации так и выделяют отдельную форму — варикотромбофлебит. Провоцировать его могут долгая неподвижность, перелёт, травма ноги, инфекция, беременность и послеродовый период, приём гормональных препаратов. Если тромбофлебит возник в неизменённой вене без видимой причины, врач обычно ищет другие причины, в том числе нарушения свёртывания.

Тромбоз глубоких вен: симптомы

ТГВ коварнее, потому что часто протекает без ярких признаков. Бывает и бессимптомным. Насторожить должны:

• отёк голени или всей ноги, обычно с одной стороны;
• распирающая, тянущая боль в икре или бедре, усиливающаяся при ходьбе и тыльном сгибании стопы;
• нога на ощупь напряжённая, плотнее другой;
• кожа синюшная или бледная, иногда с усиленным рисунком подкожных вен;
• ощущение тяжести, которое не проходит после отдыха с поднятыми ногами.

Главный ориентир — асимметрия. Одна нога заметно толще другой, носок или обувь давят только с одной стороны. Это повод не ждать, пока «само пройдёт».

Как отличить: сравнение

Таблица помогает сориентироваться, но не заменяет осмотр. Два состояния нередко сочетаются: у части пациентов с тромбофлебитом при УЗИ одновременно находят и тромбоз глубоких вен, о котором они не подозревали.

Когда вызывать скорую (103/112)

Вызывайте скорую, не дожидаясь приёма, если на фоне болей или отёка ноги или без них появилось хотя бы одно из этого:

• внезапная одышка или ощущение нехватки воздуха в покое;
• боль в груди, особенно усиливающаяся на вдохе;
• кровохарканье — кашель с кровью или прожилками крови;
• учащённое сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обморок;
• внезапный отёк всей ноги от стопы до паха, особенно если нога синеет или становится белой и холодной.

Первые четыре пункта — возможные признаки ТЭЛА. Последний — признак массивного тромбоза, при котором может страдать кровоснабжение конечности. В таких случаях диагностика и лечение нужны в стационаре, а не в поликлинике. До приезда бригады лучше лечь с приподнятым изголовьем, не ходить, не растирать ногу и не принимать ничего «для разжижения крови» по совету знакомых.

Чего делать нельзя

При подозрении на тромб часто хочется что-то сделать сразу. Вот что может навредить:

• Массаж и растирания. Механическое воздействие на тромбированную вену не растворяет сгусток, а в теории может способствовать его отрыву.
• Грелки, бани, горячие ванны. Тепло усиливает приток крови и воспаление, отёк нарастает.
• Разжижающие кровь таблетки «на всякий случай». Антикоагулянты назначает только врач, после УЗИ: препарат, доза и длительность зависят от того, где тромб, какой он длины и насколько близко к глубоким венам. Самостоятельный приём может закончиться кровотечением или, наоборот, недостаточной защитой.
• Бинтовать ногу вслепую и ждать неделю. Компрессия полезна, но её уместность и класс определяет врач, когда известна картина по УЗИ.

Диагностика: дуплексное УЗИ в день обращения

Основной метод и при тромбофлебите, и при подозрении на ТГВ — дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. Оно показывает, есть ли тромб, где его верхушка, насколько он плотно прикреплён к стенке и проходимы ли глубокие вены. Это исследование рекомендуют как основное и российские клинические рекомендации, и европейские рекомендации ESVS.

Важно смотреть обе ноги и весь путь вены, а не только болезненное место. Тромб в подкожной вене может быть заметно длиннее видимого красного тяжа.

У нас УЗИ делает сам флеболог — Гамлет Арменович Карапетян, сердечно-сосудистый хирург и врач ультразвуковой диагностики. Осмотр и сканирование проходят в одном кабинете: врач сразу видит картину и в тот же визит объясняет, что делать дальше. По показаниям он может дать направление на анализ крови на D-димер или на дополнительное обследование.

Как лечат

Тактику выбирает врач по результатам УЗИ. Общие принципы такие.

Поверхностный тромбофлебит

При небольшом тромбе на голени, далеко от глубоких вен, часто достаточно местного и противовоспалительного лечения, компрессии и контрольного УЗИ. Если тромб протяжённый или подходит близко к месту впадения подкожной вены в глубокую, рекомендации предусматривают антикоагулянты на определённый срок. В отдельных случаях обсуждается хирургическое вмешательство. Активный режим обычно сохраняют: ходить можно и нужно, если врач не сказал иначе.

Тромбоз глубоких вен

Основа лечения — антикоагулянтная терапия, в среднем от 2 месяцев до полугода, иногда дольше. Её цель — остановить рост тромба и снизить риск ТЭЛА и повторного тромбоза. Лечение многих пациентов со стабильным ТГВ без признаков ТЭЛА возможно амбулаторно. Решение о госпитализации принимает врач. Препарат и срок подбираются индивидуально с учётом риска кровотечений, сопутствующих болезней и причины тромбоза.

После перенесённого ТГВ важно наблюдаться: у части пациентов со временем развивается посттромботическая болезнь с хроническими отёками и изменениями кожи. Регулярные контрольные УЗИ и компрессия помогают вовремя это заметить.

Связь с варикозом

Варикозная болезнь — один из главных факторов риска поверхностного тромбофлебита. В расширенных венах с несостоятельными клапанами кровь движется медленно и застаивается. Если у вас есть видимые варикозные узлы, тромбофлебит в одном из них — сигнал, что болезнь пора обследовать целиком. Как оценивают выраженность варикоза, мы писали в статье о симптомах и стадиях по CEAP.

После того как острый процесс стихнет, врач может обсудить лечение самой причины — несостоятельной вены. В нашей клинике для этого применяют эндовенозную лазерную коагуляцию (ЭВЛК), минифлебэктомию и склеротерапию. Радиочастотную облитерацию (РЧО) мы не выполняем. Выбор метода и сроки определяются по УЗИ, а в остром периоде плановые вмешательства откладывают.

Сосудистые звёздочки, напротив, к тромбофлебиту отношения не имеют. Это отдельная стадия, о которой подробно — в статье про сосудистые звёздочки.

Профилактика: перелёты, операции, долгая неподвижность

Большинство тромбозов развивается в ситуациях, когда ноги долго не двигаются и мышечная помпа икр не работает. Что помогает:

• Перелёты и долгие поездки. Вставайте и проходитесь по салону, в кресле периодически сгибайте и разгибайте стопы, пейте воду, не злоупотребляйте алкоголем. Если у вас варикоз или раньше был тромбоз, перед дальним перелётом спросите врача про компрессионный трикотаж и нужна ли дополнительная профилактика.
• После операций и травм. Риск тромбоза в этот период повышен. Ранняя активизация, компрессия и медикаментозная профилактика назначаются по оценке риска. Не отменяйте их самостоятельно раньше срока.
• Сидячая работа. Короткие перерывы на ходьбу каждый час-полтора реально помогают венозному оттоку.
• Беременность, гормональные препараты, тромбозы у родственников. Это повод обсудить свой риск с врачом заранее, а не после первого эпизода.
• Лечение варикоза. Своевременное устранение несостоятельных вен снижает риск варикотромбофлебита.

Сколько стоит обследование

Приём флеболога и дуплексное УЗИ вен нижних конечностей в один визит — 3 600 ₽. УЗИ вен отдельно — 3 300 ₽. Если по итогам понадобится плановое лечение варикоза, стоимость врач назовёт после обследования. На лечение от 30 000 ₽ можно оформить рассрочку Т-Банка на 4 месяца. Актуальные цены и расписание — на странице приёма флеболога в Приморском районе.

Часто задаваемые вопросы

Как понять, что это тромбофлебит, а не тромбоз глубоких вен?

Тромбофлебит обычно виден: красный болезненный тяж по ходу подкожной вены. Тромбоз глубоких вен чаще проявляется отёком и распирающей болью в икре или всей ноге без видимых изменений кожи. Но симптомы пересекаются, и оба состояния бывают одновременно. Точно ответить может только дуплексное УЗИ вен.

Опасен ли тромбофлебит?

Небольшой тромбофлебит на голени чаще всего протекает благоприятно. Опасность возникает, если тромб распространяется к месту впадения подкожной вены в глубокую или переходит в глубокие вены: тогда появляется риск ТЭЛА. Поэтому даже «несерьёзный» тромбофлебит стоит показать флебологу и сделать УЗИ.

Можно ли мазать ногу мазями и греть при тромбофлебите?

Греть нельзя: тепло усиливает воспаление и отёк. Местные средства врач может назначить как часть лечения, но они не заменяют УЗИ и не решают вопрос о том, нужны ли антикоагулянты. Массаж и растирания тромбированной вены тоже противопоказаны.

Какие первые симптомы тромбоза глубоких вен?

Чаще всего это отёк одной ноги, ощущение распирания и боль в икре, которая усиливается при ходьбе. Кожа может стать синюшной, нога — плотнее и теплее другой. Иногда ТГВ протекает почти бессимптомно, поэтому люди из группы риска после операций и долгих перелётов должны особенно внимательно следить за асимметрией ног.

Можно ли ходить при тромбозе вен ног?

В большинстве случаев после начала лечения, назначенного врачом, ходьба не запрещена и даже рекомендуется в компрессионном трикотаже. Но режим определяет врач после УЗИ. При признаках ТЭЛА или массивном отёке всей ноги нужно не ходить, а вызывать скорую.

Куда обратиться с тромбофлебитом в Санкт-Петербурге?

К флебологу (сердечно-сосудистому хирургу), у которого есть возможность сразу сделать УЗИ вен. В нашей клинике в Приморском районе, у метро «Комендантский проспект», приём и УЗИ проводит один врач за один визит. При одышке, боли в груди или кровохаркании — сразу скорая 103 или 112.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов», 2021.
• Российские клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен» / «Венозные тромбоэмболические осложнения» (Ассоциация флебологов России и др.).
• Клинические рекомендации Минздрава России «Варикозное расширение вен нижних конечностей», 2021.
• Kakkos S.K. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2021.
• De Maeseneer M.G. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2022.
• Lurie F. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2020.

Если заметили на ноге болезненное уплотнение по ходу вены или одна нога стала отекать сильнее другой, не откладывайте. Запишитесь к флебологу: приём и дуплексное УЗИ вен за один визит, 3 600 ₽. Гамлет Арменович Карапетян принимает по средам и пятницам на Планерной, 63 к.1, у метро «Комендантский проспект».